会員種別 準会員(理事2名以上の推薦を受けた職業奇術家)賛助会員・個人賛助会員・法人賛助会員・ファミリー会員特別会員(当協会の事業をサポートいただける個人)
※は必須項目です
芸名(ある方のみ)
芸名(フリガナ)
当協会を紹介された方※
お名前(本名)※
フリガナ(お名前)※
生年月日(西暦)※
性別※ 男性女性その他
現住所※
フリガナ(現住所)※
連絡がとれる電話番号※
メールアドレス※
法人名
住所(法人)
法人電話番号
大人
お子様1(中学生まで)
お子様2(中学生まで)
お子様3(中学生まで)
可能な演技種別(複数回答) ステージクロースアップイリュージョン和妻サロンコメディ司会ジャグリングパントマイムバルーンピエロダンス日本舞踊その他
業種
ご自身の役職
職業※
所属団体または関係団体(あれば役職も)※
経歴(入門、受賞、主な出演、テレビ出演、出典作品など 可能な限り年月も記載)※
資格・記録保持・賞・罰
その他(自由記載)
写真1(バストショット)※
写真2(全身)※
演技を収録した映像素材(10分程度の未編集のものが収録されたURL) ※準会員のみ
写真1(バストショット・任意)
写真2(全身・任意)
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